Le tiers payant est un dispositif qui permet au patient de ne pas avancer la totalité des frais liés à une consultation médicale ou à l’achat de médicaments. Grâce à ce mécanisme, le patient n’a pas besoin d’avancer certains coûts et peut ainsi bénéficier de soins sans craindre pour sa situation financière. Dans cet article, nous allons vous expliquer en détail comment fonctionne le tiers payant et dans quelles situations il s’applique.
Principe du tiers payant : comment ça marche ?
Le tiers payant est un système qui permet de répartir les frais de santé entre plusieurs acteurs : le patient, l’assurance maladie obligatoire (la Sécurité sociale) et l’organisme complémentaire (mutuelle, assurance privée, etc.). Lorsqu’un patient se rend chez un professionnel de santé (médecin, pharmacien, etc.), celui-ci pratique généralement le tiers payant :
- La part des frais prise en charge par la Sécurité sociale est directement remboursée au professionnel de santé;
- La part des frais restante à la charge de l’assuré (ticket modérateur) peut être prise en charge par la mutuelle ou l’assurance complémentaire;
- Le patient n’a donc pas à avancer cette somme, mais doit toutefois régler le montant des éventuels dépassements d’honoraires ou des frais non pris en charge par la Sécurité sociale et sa mutuelle.
Le tiers payant intégral
Dans certains cas, le patient peut bénéficier du tiers payant intégral, c’est-à-dire que l’ensemble des frais liés à la consultation ou aux soins sont pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Le patient n’a alors aucun frais à avancer. Ceci est notamment possible pour :
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) sans participation financière;
- Les personnes ayant droit à l’Aide au paiement d’une Complémentaire santé (ACS);
- Les femmes enceintes dès le 6ème mois de grossesse;
- Les victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle;
- Les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD).
Quels professionnels de santé pratiquent le tiers payant ?
Tous les professionnels de santé ne sont pas tenus de proposer le tiers payant à leurs patients. Cependant, depuis le 1er janvier 2017, l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes sont dans l’obligation de proposer le tiers payant pour la part des frais prise en charge par la Sécurité sociale auprès des patients qui en font la demande, sous certaines conditions :
- Le patient doit être bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire santé;
- Le patient doit être en situation de maternité (à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse) ou victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle;
- Le patient doit être atteint d’une affection de longue durée.
Pour les autres professionnels de santé (pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, etc.), le tiers payant est généralement proposé de manière systématique pour la part des frais prise en charge par la Sécurité sociale. En revanche, la pratique du tiers payant pour la part complémentaire reste à la discrétion de chaque professionnel de santé.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Pour bénéficier du tiers payant chez les kiné par exemple, il est indispensable de présenter sa carte Vitale à jour et, si nécessaire, sa carte de mutuelle ou d’assurance complémentaire santé. Il est également important de vérifier auprès du professionnel de santé qu’il accepte bien le tiers payant avant de procéder à une consultation ou à un achat de médicaments.
Dans certains cas, le tiers payant peut être refusé :
- Si la carte Vitale n’est pas à jour;
- Si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés (consultation d’un spécialiste sans passer par son médecin traitant);
- Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant pour la part complémentaire.
Les avantages et inconvénients du tiers payant
Le principal avantage du tiers payant est de faciliter l’accès aux soins en évitant au patient d’avancer une partie des frais. Cela permet notamment aux personnes les plus démunies de se soigner sans craindre pour leur situation financière. De plus, le dispositif incite les patients à respecter le parcours de soins coordonnés et à consulter leur médecin traitant en priorité.
Cependant, le tiers payant présente également certains inconvénients :
- La complexité de sa mise en place peut décourager certains professionnels de santé;
- Les délais de remboursement peuvent être longs pour les professionnels de santé;
- Le patient doit veiller à ce que sa carte Vitale soit à jour et à respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier pleinement du dispositif.